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最新研究 | SARS-CoV-2熏染者术后生肺部并症的风险较高

5天前
导读
《柳叶刀》(The Lancet)近日表一项新的视察性研究,研究结果强调了SARS-CoV-2熏染患者接受手术后生肺部并症的风险。


《柳叶刀》(The Lancet)于5月29日表一项视察性研究。研究提示,临床医生必须谨慎权衡SARS-CoV-2相关的肺部并症与推迟手术的风险;但研究表明,与通例做法相比,SARS-CoV-2熏染者的手术门槛应该提高。本研究主要基于在欧洲和北美医院收集的数据,但对付尚未出现疫情大范围暴的国家而言也同样值得借鉴。作者指出,尽管这是首个涵盖所有外科专业的多国家研究,但其局限性不可制止。应进一步开展研究,阐发确定术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。同时,呼吁应当进行长期研究,让外科医生和患者就是否继续进行手术做出循证决策。


《柳叶刀》(The Lancet)近日表一项新的视察性研究,研究结果强调了SARS-CoV-2熏染患者接受手术后生肺部并症的风险。该研究于2020年1月1日至3月31日期间进行,共纳入24个国家/地区的1,128名患者,作为数据来源的医院大多位于SARS-CoV-2 熏染肆虐的欧洲和美国。


该研究显示,在接受手术的SARS-CoV-2熏染患者中,有一半在术后生了肺部并症(51.2%,577/1,128),如肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或术后意外通气等 ;23.8%(268/1,128)在30天内死亡。在生肺部并症的患者中,凌驾三分之二(38%,219/577)在手术后30天内死亡。


该研究还确定了与不良预后相关的因素。除了男性性别或年龄70岁及以上,与死亡率相关的危险因素还包罗存在合并症、接受癌症手术、急诊手术或大型手术等。


该研究的通讯作者、来自英国伯明翰大学(University of Birmingham)的Dr Aneel Bhangu,说道:“尽管就个别患者而言,需要谨慎地权衡与COVID-19相关的风险和推迟手术的风险,但我们的研究表明,与通例做法相比,合并SARS-CoV-2熏染的患者手术门槛应该提高。医疗团队应当考虑推迟非须要手术,并提出其他可以推迟手术或替代手术的治疗方案。”[1]


来自西班牙Hospital Universitario del HenaresUniversidad Francisco de Vitoria的Dr Ana Minaya-Bravo体现:“即使医院恢复了通例手术,手术也很可能会在SARS-CoV-2袒露的环境中进行。医院获得性熏染仍是一个亟待解决的问题,我们迫切需要接纳步伐尽可能减少这类熏染,并且对付无法推迟手术的熏染者,需要将其生肺部并症的风险最小化。我们应进一步开展研究,来评估术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。”[1] 


手术患者是易动人群,存在医院熏染SARS-CoV-2的风险,并且由于手术和机械通气使炎症和免疫抑制反响增强,患者可能特别容易出现继肺部并症。在SARS-CoV-2大流行期间,已出书许多手术患者治理指南,但本研究首次探究了SARS-CoV-2熏染对肺部并症和死亡率的影响


在该研究中,研究人员阐发了24个国家/地区235家医院1,128名患者的临床结局。大多数患者(74%,835/1,128)接受了急诊手术,24.8%(280/1,128)选择了择期手术,13位患者的数据缺失。手术的原因包罗良性疾病(54.5%,615/1,128)[2]、癌症(24.7%,278 / 1,128)和创伤(20.1%,227/1,128),其中8名患者的手术原因缺失。


纳入研究的患者在术前7天或术后30天内的SARS-CoV-2检测呈阳性。研究人员收集了患者在术后30天的死亡率和肺部并症数据。


51.2%(577/1,128)的患者出现了肺部并症;其中,38.0%(219/577)在术后30天内死亡,占该研究所有死亡病例的81.7%(219/268)。总体来说,23.8%(268/1,128)的患者在术后30天内死亡。


该研究的作者体现,即使与大流行前最高危的人群相比,SARS-CoV-2熏染者的死亡率和肺部并症生率也会更高一些。但是他们也指出,迫于大流行带来的巨大压力,加入研究的医院无法收集所有接受手术的患者数据,因此未能比力同一时间段熏染与未熏染SARS-CoV-2患者的差别。然而,研究者却与大流行前的死亡率和肺部并症生率进行了比力,提示要对研究结果进行谨慎解读。


例如,2016年在58个国家/地区开展的一项研究陈诉称,对付接受腹部大型急诊手术(中线剖腹术)的高危亚组,其30天内的死亡率为14.9%[3],而2019年在28个欧洲国家/地区211家医院开展的一项研究现,肺部并症的生率为8%。[4] 本研究得到的死亡率为38%,与需要重症监护治疗的社区获得性COVID-19危重患者的死亡率相近。[5]


在这项新研究中,男性患者死亡的比例(28.4%,172/605)高于女性(18.2%, 94/517)。33.7%(188/558)的70岁及以上患者死亡,而13.9%(79/567)的70岁以下患者死亡。死亡率最高的亚组是70岁及以上的男性。存在严重合并症的患者(ASA标准评级3-5级)比轻度合并症患者(ASA标准评级 1-2级)更容易生肺部并症(59.4%, 407/685 vs 39.4%, 153/386)。


手术的类型也会对患者的预后造成影响。接受急诊手术的患者死亡率高于接受择期手术的患者(25.6%, 214/835 vs. 18.9%, 53/280),接受癌症手术的患者死亡率(27.1%, 68/251)高于接受良性疾病相关手术或产科手术的患者(21.7%, 133/613)。


作者指出,尽管这是首个涵盖所有外科专业的多国家研究,但其局限性不可制止。例如,该研究的数据收集于大流行的早期阶段,其时并非在所有地区都可以进行通例检测,因此在确认某些患者(6%)熏染SARS-CoV-2时接纳了临床诊断要领,而非实验室检测。应进一步开展研究,阐发确定术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。另外,作者呼吁应当进行长期研究,收集更遍及的临床结局,从而让外科医生和患者能够就是否继续进行手术做出循证决策。


这些现主要基于在欧洲和北美医院收集的数据,但对付尚未出现疫情大范围暴的国家而言也同样值得借鉴。


来自澳大利亚墨尔本阿尔弗雷德医院(Alfred Hospital)和莫纳什大学(Monash University)的Paul S. Myles(未加入此项研究)在本文的相关评论中写道:该研究存在一些局限性,包罗缺乏比较组、非标准化检测等,这可能导致归因于COVID-19的死亡率和呼吸系统并症存在不确定性。他增补说:“尽管如此,这些结果仍然令人担心,因为COVID-19患者接受手术后出现不良结局的比例凌驾了大多数大型手术。重症COVID-19与强烈的炎症反响和血栓前状态有关,而这些病理过程会因为手术和卧床而加剧,继而引术后不良转归。


该研究强调,在大流行期间进行的急诊手术和择期手术需要明确的围手术期指南。还需要进一步的研究来确定 ,当择期手术回归正常时,什么水平的社区流行会威胁到小我私家防护用品(PPE)的足量供给和医院的蒙受能力……该研究中的大多数患者来自意大利、西班牙、英国和美国,在COVID-19大流行的早期阶段,这些国家的卫生系统在很洪流平上都不堪重负,其人员培训、PPE、重症监护病房(ICU)床位和呼吸机往往处于稀缺或不敷的状态。各国在应对新型染病暴的能力方面有很大差别……无论是处于哪种疾病大流行的环境下,癌症手术或剖腹产等择期手术以及大多数非择期手术都无法制止。如果COVID-19的流行率较低,医院资源可以满足病房和ICU床位的需求,那么其他择期手术就可以恢复正常。在全球范畴内,许多政府和专业机构正从缩减手术名额转向重新开放择期手术。这要求COVID-19的社区流行率维持在较低水平、SARS-CoV-2检测的可及性可以保障,并且受训人员、医院和ICU床位、PPE和所有其他须要的医疗用品供给富裕。”



[1] Quote direct from author and cannot be found in the text of the Article.

[2] Common operations for benign disease included appendicectomy, gallbladder surgery, and joint replacements.

[3] https://doi.org/10.1002/bjs.10151

[4] https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30294-7

[5] https://www.icnarc.org/DataServices/Attachments/Download/b5f59585-5870-ea11-9124-00505601089b

来源:柳叶刀TheLancet

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